Wenn Sie vermuten , dass Sie an einer ansteckenden Erkrankung leiden, bitten wir Sie folgenden Fragebogen auszufüllen.
Wir werden Sie baldmöglichst zurückrufen und einen Termin vereinbaren.
So können wir das Ansteckungsrisiko für alle Personen in der Praxis so gering wie möglich halten.
Bitte lesen Sie auch die Informationen zum Mundschutz (hier klicken).

    Persönliche Daten

    Beschwerden

    Wann haben ihre Beschwerden angefangen?*
    Was ist ihren Beschwerden vorausgegangen?

    Abgeschlagenheit:*
    Husten:*

    Fieber:*
    Akute Luftnot:*

    Temperatur:*
    Ort der Fiebermessung:*

    Halsschmerzen/-kratzen:*
    Schnupfen:*

    Schnupfen (Farbe):*

    Nasennebenhöhlen:*

    Nasennebenhöhlen (Ort):*StirnOberkiefer rechtsOberkiefer links

    Gliederschmerzen:*
    Kopfschmerzen:*

    Übelkeit:*
    Erbrechen:*

    Durchfall:*
    Krankheitsbeginn:*

    Konstistenz:*
    Farbe:*

    Veränderung der Beschwerden innerhalb der letzten 2 Tage:*

    Sonstiges

    Terminauswahl*

    Hiermit bestätige ich die Datenschutzerklärung gelesen und akzeptiert zu haben.

     Hinweis: Mit * gekennzeichnete Felder sind Pflichtfelder!